Психосоматические расстройства в общей практике.

Актуальность проблемы связана с высокой распространенностью психосоматических расстройств. Психосоматические расстройства – расстройства функций органов и систем, в происхождении и течении которых ведущая роль принадлежит воздействию психотравмирующих факторов, переживанию острой или хронической психологической травмы, а также особенностям эмоционально реагирования личности.

Больные психосоматическими расстройствами испытывают настоящую боль, настоящую тошноту или другие настоящие физически ощущаемые симптомы, но без диагностируемой причины.

Психосоматические расстройства включают широкий спектр заболеваний внутренних органов и систем, в возникновении и развитии которых ведущее значение имеет влияние психологических факторов, прежде всего, психических травм.

Собственно психосоматические расстройства представляют более узкий спектр болезней, которые входят в исторически сложившийся перечень  современной психиатрии .

К  психосоматическим расстройствам относят:

·         бронхиальную астму,

·          гипертоническую болезнь,

·         ишемическую болезнь сердца,

·         атеросклероз сосудов головного мозга,

·         хронический гиперацидный гастрит,

·          язву двенадцатиперстной кишки,

·         синдром раздраженного кишечника,

·         дискинезия желчевыводящих путей,

·         фибромиому матки,

·         сахарный диабет 2-го типа,

·         нейродермит,

·         экзему,

·         язвенный колит,

·         ревматоидный артит,

·         сексуальные растройства.

Клиническая картина

Клиническая картина психосоматических расстройств  включает ряд взаимосвязанных групп синдромов:

·         признаки органной патологии (соматические),

·         неврологические,

·         психопатологические проявления

 Соматические симптомокомплексы заболеваний органов и систем включают характерные вегетативные и иммунологические нарушения

Психосоциальные стресс-факторы, вызывая общую адаптационную реакцию, являются значимыми для развития обширного ряда расстройств органов и систем, в частности:

·         патологии сердечно-сосудистой сис­темы,

·         пищеварительной системы,

·          системы крови,

·         иммунологических нарушений.

Психопатологическая симптоматика психосоматических расстройств включает три группы психопатологических синдромов :

1.      Астенический синдром  является осевым проявлением психопатологии психосоматических расстройств. Для астенического синдрома характерно: утомляемость, истощаемость, непереносимость высоких физических и психических нагрузок, нарушения сна с затрудненным засыпанием и поверхностным сном, не приносящим полноценного отдыха, с желанием поспать подольше по утрам и дневной сонливостью. Состояние закономерно ухудшается к вечеру и облегчается после отдыха. Характерное проявление —  появление  рези в глазах и непереносимости яркого света при утомлении. Отмечают вегетативную неустойчивость, метео- и эмоциональную лабильность с неустойчивостью настроения, раздражительная слабость со вспышками гнева без жестоких агрессивных действий с последующей разбитостью и сожалением о допущенной несдержанности.

Диагностически значимый феномен — «усталость, не ищущая покоя» с тревожной озабоченностью проблемами и стремлением решать их, даже жертвуя временем отдыха. В эмоциональной сфере доминируют подавленность и тревожность.

2.      Аффективные расстройства включают в первую очередь депрессивную симптоматику — неглубокую депрессию с доминированием тревоги, ворчливости, ощущение беспокойства на душе, нехватки воздуха,  ухудшением состояния к вечеру, затруднениями при засыпании, нарушениями сна в первую половину ночи. Настроение имеет тенденцию к своеобразной биполярности- смена сниженного настроения на сентиментальную восторженность.

3.      Неврозоподобные расстройства  включают три группы симптомокомп­лексов:

·         тревожные,

·         тревожно-фобические,

·         обсессивно-компульсивные состояния(обсессивно-компульсивные состояния- невроз навязчивых состояний, навязчивые, мешающие или пугающие мысли (обсессии), с которыми больной  постоянно и безуспешно пытается избавиться с помощью столь же навязчивых и утомительных действий (компульсий) с общей напряженностью, вегетативными кризами, близкими к паническим атакам, опасениями по типу агорафобии, резкого ухудшения состояния в ситуациях, когда невозможно быстро получить помощь, фобиями и обсессиями ипохондрического содержания.

4.      Истероформные расстройства с конверсионными нарушениями в виде трансформации психотравмирующих переживаний и эмоциональных нарушений в сомато-вегетативные феномены. Характерны проявления в виде демонстративности, преувеличения тяжести страданий, стремления привлечь внимание, вызвать сочувствие, получить поддержку, усиления симптоматики в присутствии наблюдателя, элементами манипулятивного поведения. Отмечают диссоциативные симптомы в виде «кома в горле», дисфонии, парестезий по типу «перчаток и чулок», шаткости при ходьбе и приступов дурноты с «подкатыванием глаз».

(Конверсионными(диссоциативные) нарушениями (истерия)- проявляется соматическими и психическими симптомами. Соматические симптомы характеризуются внезапным и временным изменением или утратой какой - либо функции тела в результате психологического конфликта (например, психогенный паралич).

Диссоциация означает происхождение симптомов от недостаточного взаимодействия между различными психическими функциями и проявляется симптомами психических нарушений (например, психогенная амнезия).

5.      Соматоформные расстройства с усилением (по конверсионным механизмам) присущих органной патологии сенсорных феноменов, соматовегетативных нарушений и ипохондрических идей.

.

Характер психопатологической симп­томатики зависит от нозологической принадлежности органной патологии:

·          для ИБС характерна тревожно-фобическая,

·         для язвы двенадцатиперстной кишки — дисфорическая,

·         для неспецифического язвенного колита — истероформная симп­томатика.

 Течение психосоматических расстройств  включает закономерное развитие как психопатологической симптоматики, так и органной патологии. Эти компоненты оказывают друг на друга соответственно психосоматическое и соматопсихическое влияние, формируя «порочный круг». При этом в одних случаях ведущее значение имеет психосоматическое влияние психогенной непсихотической симптоматики, как при гипертонической болезни, в других — соматопсихическое влияние органной патологии, как при неспецифическом язвенном колите.

Психопатологическая симптоматика имеет определенную этапность развития, соответствующую этапам развития общего невроза. Так, в течение 1-го года заболевания под влиянием психических травм возникают обратимые кратковременные непсихотические расстройства, сочетающиеся с начальными проявлениями органной патологии, что соответствует понятию реакций (соответственно психосоматических или соматопсихических). В клинической картине превалируют гиперстенические астенические расстройства в сочетании с соматовегетативными. В дальнейшем повторные реакции формируют преходящие состояния.

На этапе острого состояния длительностью 1–3 года от начала заболевания в структуре психопатологического симптомокомплекса доминируют гипостенические астенические расстройства, которые дополняются неврозоподобной симптоматикой, отражающей преморбидную акцентуацию личности пациента.

Следующий этап динамики болезни длительностью 3–5 года от первых клинических проявлений определяют как затяжное состояние . Отличительной особенностью клинической картины психопатологического компонента болезни является доминирование аффективных, прежде всего, депрессивных расстройств. Имеет место стойкая синдромологически оформленная неврозоподобная симптоматика, формирующая «фасад» маскированной депрессии.

Спустя 5 лет  психопатологическая симптоматика сливается с нарастающими изменениями личности, формируя свое­образную личностную аномалию. Эту стадию динамики болезни определяют как психосоматическое или соматопсихическое развитие.

Лечение.

Лечение включает терапию органной патологии, в соответствии с клиническими протоколами оказания медицинской помощи по соответствующим специальностям, и психопатологической симптоматики.

Фармакологическое лечение включает несколько групп препаратов.

·         Малые нейролептики: сульпирид, флупентиксол, тиоридазин, алимемазин.

·         Антидепрессанты применяют для лечения при депрессивной симптоматике и коморбидной депрессии неврозоподобной симптоматики (ингибиторы обратного захвата серотонина, селективные ингибиторы обратного захвата моноаминов, агонисты мелатониновых рецепторов, препараты зверобоя).

·         Анксиолитики эффективны при астеническом синдроме, тревоге и вегетативных расстройствах. Чаще применяют так называемые дневные транквилизаторы(празепам, гидазепам, медазепам, тофизопам, мебикар, триметозин, фенибут), обладающие активирующим действием и не вызывающие релаксации и сонливости.

·         Противосудорожные препараты с нормотимической активностью(Карбамазепин,Окскарбазепин,Вальпроевая кислота,Ламотриджин,Габапентин,Топирамат) устраняют колебания аффекта и уменьшают продолжительность депрессивной симптоматики.

·         Нейрометаболические препараты(аминалон , меклофеноксат, пикамилон, пиритинол, бемитил, гопантеновая кислота, фенибут , пирацетам).

·         При астенических и соматовегетативных расстройствах применяют растительные седативные средства: препараты валерианы, пустырника, мяты, синюхи голубой ,зверобоя, оказывающие седативное, вегетостабилизирующее и нормотимическое действие.

·         Адаптогены(препараты женьшеня, лимонника китайского, аралии маньчжурской, стрекулии) повышают устойчивость нервной, иммунной, а также других систем к действию стрессоров.

Немедикаментозное лечение включает:

·         общие физиотерапевтические методы,

·         рефлексотерапию(иглоукалывание, электроакупунктуру, электронейромиостимуляцию(tens-терапия), точечный массаж биологически активных точек,

·         когнитивно-поведенческую терапию,

·         гипноз.

Общие физиотерапевтические методы - д’арсанвализация волосистой части головы, франклинизация, гальванический воротник по Щербаку, общая гальванизация по Вермелю, ионофорез брома и кальция, морские, хвойные, йодобромные ванны, массаж воротниковой зоны.

Согласно критериям диагностики и лечения психосоматических расстройств  и расстройств поведения у пациентов с различной коморбидной органной патологией рекомендованы:

·         при агорафобии, социальных фобиях, паническом, генерализованном тревожном, обсессивно-компульсивном расстройстве — поведенческая, индивидуально ориентированная психотерапия, аутогенная тренировка, трансактный анализ, гипнотерапия,

·         при  тяжелом стрессе, при нарушении адаптации, посттравматическом стрессовом расстройстве, расстройстве адаптации- индивидуальную психотерапию, гипнотерапию, аутогенную тренировку,

·          при диссоциативных (конверсионных) расстройствах — гипнотерапия, индивидуально ориентированная психотерапия, аутогенная тренировка,

·         при соматоформных расстройствах — рациональная, групповая, индивидуально ориентированная, семейная, поведенческая психотерапия, аутогенная тренировка,

·         при неврастении — индивидуально ориентированная психотерапия, аутогенная тренировка,

·         при синдроме деперсонализации-­дереализации — гипнотерапия, индивидуально ориентированная психотерапия.

С помощью психотерапевтических методов воздействуют не только на психопатологические нарушения, но и корригируют соматовегетативные функционально-динамические расстройства (со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и других систем.

Так, при гипертонической болезни эффективны гипнотерапия, аутогенная тренировка, методы релаксации с биологической обратной связью.

При бронхиальной астме применяют гипнотерапию, аутогенную тренировку, рациональную, групповую, поведенческую и семейную психотерапию.

При язве двенадцатиперстной кишки - гипнотерапию, аутогенную тренировку и групповую психотерапию. эффективно используют

При нейродермите, наряду с суггестивными методами, эффективны методы «психотерапии новой волны», включая эриксоновскую психотерапию и метод прогрессирующей мышечной релаксации по Джекобсону.