Головная боль напряжения  

Головная боль напряжения (ГБН) относится к часто встречающимся жалобам. Согласно данным исследований, частота встречаемости головной боли возрастает от 57- до 82% . Поэтому в докладе экспертов ВОЗ «Головные боли и общественное здоровье» в качестве одной из приоритетных задач названо «повышение эффективности лечения и профилактики головной боли.

 В основе диагноза первичной головной боли лежат критерии Международной классификации головных болей 3-го пересмотра (бета-версия) (МКГБ-IIIb) , которые в отношении головной боли напряжения однотипны с предыдущей редакцией МКГБ-II . На основании этих критериев от 7 до 10%  людей страдают  мигренью, до 15% - вероятной мигренью и 20-25% - ГБН.

 Наиболее распространенными формами первичных головных болей являются мигрень и головная боль напряжения. В большинстве случаев головные боли имеют благоприятный прогноз, если поставлен точный диагноз и своевременно и правильно назначена соответствующая терапия.

Характеристика головной  боли напряжения:

·         легкая или умеренная, повторяющаяся,

·         двусторонняя,

·         сжимающего, давящего или ноющего характера,

·         значительная продолжительность,

·         длительность приступа - от 30 мин. до нескольких дней, но менее недели,

·         сопровождаться свето- или звукобоязнью (но не обоими этими признаками сразу),

·          не усиливается под влиянием повседневной физической активности,

·          не сопровождается рвотой,

·          провоцирующие факторы -  психическое переутомление, зрительное напряжение, особенно связанное с компьютерной работой , стрессовая ситуация, депривация сна(лишение сна, добровольное или вынужденное).

В зависимости от частоты приступов головная боль напряжения  делятся :

·         нечастые эпизодические (менее одного раза в месяц, при наличии не менее 10 ранее перенесенных эпизодов),

·          частые эпизодические (более одного, но не более 15 раз в 1 мес.);

·         хронические (более 15 раз в месяц на протяжении более 3 мес.).

 В случае недостаточного количества эпизодов головной боли или при неполном соответствии диагностическим критериям , ставится диагноз «возможная ГБН»

 Патогенез ГБН до конца не выяснен и включает комплекс взаимосвязанных механизмов, что отражает представления о ведущей роли психологических факторов в патогенезе ГБН. Значимым фактором риска развития ГБН является семейная предрасположенность к головной боли, особенно со стороны матери. ГБН провоцируются хроническими психоэмоциональными перегрузками, стрессами, конфликтными ситуациями.

Слабость механизмов психологической защиты, обусловливает проявление заболевания при воздействии незначительных стрессовых факторов. Под влиянием психотравмирующих ситуаций формируются тревожные расстройства (фобическое тревожное расстройство, генерализованные тревожные расстройства, социальная фобия. Эти ситуации приводят к неконтролируемым миофасциальным феноменам, обозначаемым как повышенная чувствительность перикраниальной мускулатуры.

 Боль при ГБН описывается как постоянная, давящая. В большинстве случаев она локализуется в области лба, висков с иррадиацией в затылочную область и заднюю поверхность шеи, затем может становиться диффузной и описывается как ощущение сжатия головы обручем, симптом «шлема, каски». Хотя боль обычно бывает двусторонней и диффузной, локализация ее наибольшей интенсивности в течение дня может попеременно переходить с одной половины головы на другую. Стойкая односторонняя головная боль (гемикрания), как правило, связана с повышенной чувствительностью перикраниальной мускулатуры. Обычно боль появляется днем в 10-11ч. или во второй половине дня и продолжается до вечера. Может возникать утром, после пробуждения, если головная боль отмечалась накануне вечером. Головная боль не усиливается при обычной ежедневной физической нагрузке. У больных могут отмечаться различные временные паттерны течения головных болей - от редких, кратковременных эпизодических приступов с длительными ремиссиями до волнообразного течения, характеризующегося длительными периодами ежедневных болей, чередующимися с кратковременными ремиссиями. Транзиторные неврологические симптомы не характерны.

 Диагностические критерии эпизодических  головных болей напряжения:

1.      по меньшей мере 10 эпизодов, отвечающих критериям 2-3.

2.      продолжительность головной боли от 30 мин до 7 дней.

3.      головная боль имеет как минимум две из следующих характеристик:

·         двусторонняя локализация;

·         сжимающий, давящий (непульсирующий) характер;

·         интенсивность боли от легкой до умеренной;

·         головная боль не усиливается от обычной физической нагрузки.

4.      Оба симптома из нижеперечисленных:

·         отсутствие тошноты или рвоты (возможно снижение аппетита);

·         только фотофобия или только фонофобия.

 Нечастые эпизодические ГБН - головная боль возникает с частотой не более 1 дня в месяц (не более 12 дней в год).

 Частые эпизодические ГБН - головная боль возникает с частотой от 1 до 15 дней в месяц (от 12 до 180 дней в год).

 Диагностические критерии хронических ГБН:

1.      головная боль, возникающая более 15 дней в месяц на протяжении в среднем более 3 мес. (не менее 180  

дней в год) и отвечающая критериям 2-3,

 2.  головная боль продолжается в течение нескольких часов или имеет постоянный характер,

 3.  головная боль имеет как минимум две из следующих характеристик:

·         двусторонняя локализация;

·         сжимающий/давящий (непульсирующий) характер;

·         интенсивность боли от легкой до умеренной;

·         головная боль не усиливается от обычной физической нагрузки.

 4. Оба симптома из нижеперечисленных:

·         только один симптом из трех: фотофобия или фонофобия или легкая тошнота;

·         головная боль не сопровождается ни умеренной или сильной тошнотой, ни рвотой.

Следует отметить предрасполагающие к развитию головной боли напряжения:

·         особенности личности- эмоциональные нарушения различной степени выраженности (повышенная возбудимость, тревожность, склонность к депрессии),

·          демонстративные проявления,

·          ипохондрический синдром (фиксация на своих болевых ощущениях),

·          пассивность и снижение стремления к преодолению трудностей.

 В межприступном периоде, в отличие от мигрени, большинство пациентов предъявляют жалобы на боли и чувство дискомфорта в других органах соматоформного типа (боли в ногах, кардиалгии, затруднения дыхания при вдохе, затруднения при глотании, дискомфорт в животе), характеризующиеся непостоянством и достаточно неопределенным характером, однако при обследовании патологических изменений не определяется.

 Для больных головной болью напряжения характерны нарушения сна:

·         трудности засыпания,

·          поверхностный сон с множеством сновидений,

·         частые пробуждения,

·         снижение общей длительности сна, особенно глубокой его фазы,

·          наблюдаются раннее окончательное пробуждение,

·         отсутствие ощущения бодрости после ночного сна,

·         дневная сонливость.

У пациентов с  головной болью напряжения часто встречаются церебрастенические (и/или неврастенические) расстройства, когнитивные нарушения. Одним из  основных признаков церебрастенического синдрома  считается так называемая «раздражительная слабость».

С одной стороны, для этих пациентов  характерны общая пассивность, вялость, медлительность в мышлении и движениях, даже при незначительных нервно-психических нагрузках наблюдаются повышенная утомляемость, истощаемость, снижение фона настроения. Истощаемость внимания и мышления сопровождается довольно выраженным и длительным снижением психической работоспособности, особенно при интеллектуальных нагрузках. Нередко отмечается снижение памяти. С другой стороны, наблюдаются повышенная раздражительность, склонность к аффективным вспышкам, недостаточная критичность.

 Сочетание головной боли напряжения  с церебрастеническим синдромом  способствует утяжелению течения головных болей. Присоединяются болевые синдромы функционального характера:

·         миалгии различной локализации,

·          кардиалгии,

·          боли в животе.

·         жалобы на метеочувствительность,

·         непереносимость вестибулярных нагрузок, периодические кратковременные эпизоды несистемного головокружения. Усиливаются такие проявления вегетативных нарушений, как нестабильность артериального давления с преимущественной склонностью к снижению, связанные с этим ортостатические феномены, чувство похолодания дистальных отделов рук и ног. У некоторых пациентов присоединяются симптомы нарушения центральной терморегуляции в виде периодической субфебрильной гипертермии или гипотермии.

Лечение.

 Рассматривая вопросы терапии  головной боли напряжения, подчеркнем, что на первом этапе необходимо выявить наличие психотравмирующей ситуации, что не всегда удается сделать сразу. При обнаружении такой ситуации , лечение головной боли должно начинаться с устранения или минимизации психотравмирующей ситуации.

 Эффективным является сочетание лекарственной терапии с :

·         различными методами психотерапии,

·         релаксации с применением модели биологической обратной связи.

 Согласно современным Европейским рекомендациям в лекарственной терапии головной боли напряжения применяются средства:

·         для купирования головной боли,

·          для  профилактики.

Симптоматическое лечение анальгетиками может применяться у пациентов с эпизодической  головной болью напряжения при частоте болевых эпизодов не более 2 раз в неделю. Использование анальгетиков должно быть однократным или проводиться короткими курсами. При этом необходимо помнить о недопустимости злоупотребления данными препаратами. Анальгетики рекомендуется употреблять не более 8-10 раз в месяц. Применение более сильных анальгетиков или комбинации анальгетиков с мышечными релаксантами  значительной эффективностью не обладает, однако вызывает нежелательные симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечно -сосудистой системы.  Для обезболивания рекомендуется использовать парацетамол , ибупрофен.

 При эпизодической головной боли напряжения с частотой более 2 дней в неделю более предпочтительным по сравнению с купированием приступов является профилактическое лечение.

 При хронической головной болью напряжения  обезболивающие препараты обладают сомнительной эффективностью и повышают риск развития лекарственно-индуцированной головной боли.

 Профилактическую терапию при нечастых или частых эпизодических  головных болях напряжения следует начинать с растительных препаратов седативного действия в комбинации с витаминами растительного происхождения, которые снижают уровень возбудимости ЦНС и повышают резерв нейропластичности.

Хороший терапевтический эффект оказывает иглоукалывание, гипноз, аутогенная тренировка, когнитивно-поведенческая терапия, чрезкожная электронейромиостимуляция, метод прогрессирующей миорелаксации.

 При недостаточной эффективности  вышеперечисленных методов, и преобладании в клинической картине тревожных расстройств, эмоциональных нарушений,  рекомендовано применение анксиолитиков(транквилизаторов), легких нейролептиков, селективных антидепрессантов.

 Хронические головные боли напряжения не обязательно лишают пациентов возможности повседневной активности, но приносят им эмоциональный дискомфорт, хроническое чувство усталости, «разбитости». Оптимальный подход к лечению данной формы головной боли заключается в применении средств, влияющих на психоэмоциональную сферу и хроническое мышечное напряжение. Применяются профилактические курсы селективными антидепрессантами(пароксетин) 20мг на протяжении 3х—6ти  месяцев,  в сочетании с расслабляющими тренингами.

 Появление церебрастении способствует утяжелению течения головных болей. Поэтому дополнительное направление профилактической терапии головной боли напряжения , особенно в сочетании с астеническими проявлениями , заключается в назначении препаратов метаболического действия, которые улучшают обменные процессы в ЦНС и положительно влияют на показатели когнитивных функций, повышают «уровень бодрствования» и устойчивость ЦНС к нагрузкам.

Купирование симптомов астении при головной боли напряжения  способствует повышению устойчивости к нагрузкам и формированию более правильных адаптационных реакций организма на стрессовые факторы, которые лежат в основе возникновения  головной боли напряжения.

Лечение и профилактика головной боли напряжения являются сложной, мультидисциплинарной задачей, сопряженной с определенными трудностями и требующей формирования стратегий коррекции повседневной активности, межличностных взаимоотношений, психологической коррекции. Высокую значимость имеют нелекарственные методы терапии - фитотерапия,  психорелаксационные техники релаксации, иглоукалывание, гипноз ,аутогенная тренировка. Комплексный подход к терапии является ключом к снижению частоты, интенсивности  ГБН  и нормализации повседневной активности. Важно учитывать индивидуальные особенности пациентов при составлении программы лечения: возраст, пол, особенности обмена, сопутствующая соматическая и эндокринная патология, коморбидные расстройства, особенности межличностных взаимоотношений.